編者按：應(yīng)北京大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)研究院邀請，全國政協(xié)副主席、九三學(xué)社中央主席、中國科學(xué)院院士、北京大學(xué)前沿交叉研究院院長韓啟德院士于2017年5月31日下午在北京大學(xué)做題為“醫(yī)學(xué)是什么？”的主題演講。這篇演講從醫(yī)學(xué)的起源和發(fā)展、醫(yī)學(xué)的科學(xué)性、人文性、社會(huì)性等幾個(gè)方面，系統(tǒng)對人類自古到今的醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)進(jìn)行了回顧和反思，分析了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的困境，指出了改進(jìn)的方向。
韓啟德院士在演講中指出：人們對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不滿，不是因?yàn)樗乃ヂ洌且驗(yàn)樗牟?；不是因?yàn)樗龥]有作為，而是因?yàn)樗恢螘r(shí)為止。人們因?yàn)槌删蜕隽税谅推?，因無知而變得無畏，因恐懼而變得貪婪。常常忘記醫(yī)學(xué)從哪里來，是如何走到今天的，缺乏對醫(yī)學(xué)的目的和要到哪里去的思考。這對于我們更深刻認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)的本質(zhì)、建設(shè)健康中國，有深刻的啟示。
承蒙作者同意，現(xiàn)將演講全文刊發(fā)。文字稿由袁旻君、李拉整理。小標(biāo)題為編輯所加。
開場白
各位下午好。作為文研院（指北京大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)研究院）的粉絲，得到鄧小南教授（鄧小南，北京大學(xué)歷史系教授，兼任人文社會(huì)科學(xué)研究院院長）的邀請來講一次，深感榮幸。對于文研院，自己有一點(diǎn)責(zé)任。到文研院來演講，題目需要大一點(diǎn)，反復(fù)考慮后定了一個(gè)題目—“醫(yī)學(xué)是什么”。
定下來題目以后，我開始準(zhǔn)備。但是越準(zhǔn)備覺得越難。醫(yī)學(xué)是什么呢，大家腦子里馬上想到的可能就是看病。光是看病嗎？肯定不是。為健康？那健康是什么呢，又復(fù)雜了。即便說清楚了，那也只是回答了醫(yī)學(xué)是“做什么的”，不等同于醫(yī)學(xué)“是什么”。
那它是什么呢？越想越難以框定。但已經(jīng)答應(yīng)做這個(gè)報(bào)告，騎虎難下，只得硬著頭皮學(xué)習(xí)和思考，這兩個(gè)月還真是下了工夫，受了點(diǎn)苦。不過到最后，對醫(yī)學(xué)是什么還是不太肯定，所以我現(xiàn)在想在報(bào)告的題目后加一個(gè)問號(hào)，改成“醫(yī)學(xué)是什么？”把這個(gè)問題交給大家，引起大家討論。我先講醫(yī)學(xué)到底怎么從開始走到現(xiàn)在的，然后講醫(yī)學(xué)的科學(xué)屬性、人文屬性和社會(huì)屬性。
1．醫(yī)學(xué)的起源和發(fā)展
《大學(xué)》講“物有本末，事有終始，知其先后，則近道矣?！彼灾泪t(yī)學(xué)到底怎么過來的，對我們理解醫(yī)學(xué)是什么，我覺得還是非常有好處的。在軸心時(shí)代以前，也就是遠(yuǎn)古時(shí)代，是有醫(yī)術(shù)的，有生必有死，有人必有病，有病就有醫(yī)，但是并沒有醫(yī)學(xué)。在那個(gè)時(shí)候，看病主要是靠算命、占卜、巫術(shù)等方式，結(jié)合宗教信仰的儀式，依賴于占卜師、巫師，以及到現(xiàn)在都還有的薩滿、祭司、占星師，還有各種神廟等。當(dāng)時(shí)希臘傳說里的阿斯克勒庇俄斯（Asclepius）就被認(rèn)為是專門掌管醫(yī)學(xué)的神的兒子，專司看病的。我去過希臘的科斯島（Kos），這個(gè)地方被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)的發(fā)源地。但是那個(gè)時(shí)候主要是通過宗教信仰儀式使病
人相信有所寄托。
當(dāng)然在當(dāng)時(shí)也有些醫(yī)療行為，但是并沒有理論指導(dǎo)下的醫(yī)學(xué)。比如說現(xiàn)在世界好多地方的考古發(fā)現(xiàn)，可以斷定當(dāng)時(shí)已經(jīng)有斷肢固定、脫臼復(fù)位、外傷包扎等那樣的醫(yī)術(shù)。我曾在智利的一個(gè)博物館里看到大約一萬多年前留下來的一個(gè)頭顱骨，現(xiàn)在保存得很好，有諸多證據(jù)表明鉆那個(gè)孔是出于治療目的。在我們國家的考古工作中也發(fā)現(xiàn)有很多類似的醫(yī)療行為遺跡，當(dāng)然更不用說先民利用各種草藥來治病的豐富實(shí)踐。煉丹也是我們中國古代從道教開始大家都很相信的。只是由于這些醫(yī)療行為沒有一個(gè)理論的指導(dǎo)，我并不認(rèn)為那個(gè)時(shí)候是有醫(yī)學(xué)的。
這個(gè)世界發(fā)展到公元前四、五世紀(jì)左右，出現(xiàn)了兩河文明、埃及文明、印度文明、中國文明和古希臘文明，現(xiàn)在有人把這個(gè)輝煌的時(shí)期稱為軸心時(shí)代。至少在古希臘和中國，同時(shí)在那個(gè)時(shí)期產(chǎn)生了醫(yī)學(xué)理論。首先是脫離了對神的依賴，開始客觀地來觀察病人，而且在哲學(xué)的思索下獲得符合邏輯的理論，用來解釋身體和疾病的現(xiàn)象。它不再完全是神的旨意，而是人自己去觀察，通過符合邏輯的辦法，通過思考形成一個(gè)體系。比如說希波克拉底（Hippocrates），他被認(rèn)為是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之父，當(dāng)時(shí)就認(rèn)為身體是由血液、黏液、膽汁、黑膽汁四個(gè)部分組成的，它們各有功能，并相互平衡、協(xié)調(diào)。這四個(gè)系統(tǒng)達(dá)到平衡，身體就處于健康狀態(tài)；如果失去了平衡，就會(huì)產(chǎn)生各種各樣的疾病，特別是黑膽汁過多的時(shí)候會(huì)造成一些嚴(yán)重疾病。他主張用自然的、合理的生活方式來保持這種平衡，同時(shí)也有一些針對性的治療辦法，認(rèn)為是可以起作用的，只是是否起作用，到現(xiàn)在也沒有充分的依據(jù)。
當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)確定了一個(gè)非常明確的底線，即不可以傷害病人。一般認(rèn)為，從希波克拉底開始，因?yàn)橛辛松厦孢@樣的理論體系，所以可以說有了醫(yī)學(xué)。后來發(fā)現(xiàn)的《希波克拉底全集》，據(jù)說有六十集。實(shí)際上并不是希波克拉底一個(gè)人寫的，是前后經(jīng)過約六、七百年的實(shí)踐，后人逐漸增刪整理出來的。
從那個(gè)時(shí)候開始，醫(yī)生就是一個(gè)高尚的職業(yè)，被公認(rèn)是由高貴的人來做的，要求醫(yī)生具有美德和優(yōu)秀職業(yè)家的品質(zhì)，這已經(jīng)成為傳統(tǒng)。實(shí)際上在同一個(gè)時(shí)期，在中華大地上也產(chǎn)生了類似的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。早在先秦時(shí)期就有了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的雛形（更有甚者說是這部書是黃帝寫的，但這肯定是不對的），形成了中醫(yī)的理論體系。從此時(shí)到到漢朝，經(jīng)過后人數(shù)百年不斷的整理、完善，完成了傳世的《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》在黃老道家的理論基礎(chǔ)上，以陰陽五行為綱，非常明確地闡述了臟象、經(jīng)絡(luò)、病因、病機(jī)、脈象、辨證施治等，形成了一整套以整體論為特征的理論體系。
還傳說先秦時(shí)期有扁鵲這樣一個(gè)人，有很多關(guān)于他作為神醫(yī)治病的故事。比如，切脈（即通過觀察脈象來診?。┻@個(gè)辦法，就是從扁鵲開始完善起來的。到了羅馬時(shí)期，出了一個(gè)蓋倫（Claudius Galenus）。蓋倫接受柏拉圖（Plato）提出的“心、肝、腦”三大體系學(xué)說，認(rèn)為身體和精神是相結(jié)合的。他不僅繼承和發(fā)展了整體的、注重觀察的、符合哲學(xué)邏輯的醫(yī)學(xué)理論體系，而且他看病很厲害，能夠通過類似切脈、觀察尿液等辦法來診斷疾病。他還有很多治療的辦法，發(fā)現(xiàn)了很多的藥物、制劑，其中的“蓋氏制劑”一直沿用至今。再加上他特別雄辯，所以很快就出名，做了御醫(yī)，也因此他的東西傳下來的特別多。蓋倫還有個(gè)特點(diǎn)就是開始重視解剖。有的傳說他解剖過人類尸體，但是更肯定的則是他解剖了一些動(dòng)物，由此想象人體中也有類似的結(jié)構(gòu)。
跟蓋倫同一個(gè)時(shí)期，中國的東漢時(shí)期出了一個(gè)張仲景。張仲景最著名的傳世之作有《傷寒雜病論》，后來他的關(guān)于傳染病這一部分著作成為《傷寒論》，關(guān)于雜病的那一部分著述被后人總結(jié)為《金匱要略》，都是現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)校里面必須學(xué)的經(jīng)典著作。張仲景被大家公認(rèn)為中國醫(yī)學(xué)的“醫(yī)圣”。有這樣的話，“不明四書者不可以為儒，不明本論者不可以為醫(yī)?！比绻銢]有讀過張仲景的書，就不可能成為一位中醫(yī)。所以他確實(shí)是很偉大的。跟張仲景同時(shí)期的還有很有名的華佗，他當(dāng)時(shí)用茵陳蒿來成功治療黃疸病，也就是現(xiàn)在的肝病。還有很多傳下來有關(guān)他的故事，最可靠的是麻沸散用于麻醉手術(shù)，還有五禽戲，是一套鍛煉身體的辦法。可見無論在歐亞大陸還是在中國，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在那個(gè)時(shí)期又獲得繼續(xù)不斷的發(fā)展。
但是從公元四、五世紀(jì)以后，西方和中國（包括一些東方的其它地方）開始走上不一樣的道路?；浇痰呐d起和西方古典醫(yī)學(xué)的衰落是有一定關(guān)系的。羅馬帝國由盛而衰，古典傳統(tǒng)文化式微，基督教在公元323年被定為羅馬國教。很多人認(rèn)為羅馬帝國的衰落的直接原因之一是瘟疫的大流行。面臨當(dāng)時(shí)的瘟疫大流行，據(jù)說蓋倫治不了，只能倉皇出逃。加上當(dāng)時(shí)持續(xù)不斷的戰(zhàn)爭和饑荒，導(dǎo)致人們心理上的恐慌和對宗教的依賴。宗教的救贖觀、基督教對未來的信心和人道主義關(guān)懷，俘獲了人們的信任。基督教認(rèn)為疾病是神的造訪，是神意欲懲罰人間的罪惡或者鼓勵(lì)他們的精神，所以醫(yī)生詢問病因、治療病人，無異于是干涉神的意志，是有罪的。其結(jié)果是信仰療法占據(jù)了統(tǒng)治地位，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)衰落。
吳國盛教授（吳國盛，北京大學(xué)哲學(xué)教授）寫的《什么是科學(xué)》對我產(chǎn)生非常深刻的影響，當(dāng)時(shí)給我的沖擊力最大的是他認(rèn)為沒有基督教就沒有現(xiàn)代科學(xué)。我準(zhǔn)備這一段內(nèi)容的時(shí)候仔細(xì)想了想，是不是沒有基督教就沒有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)呢？我認(rèn)為這兩者是不沖突的，他講這句話是有道理的，是著眼于整個(gè)系統(tǒng)和制度的演變過程；但是現(xiàn)代科學(xué)為什么從羅馬以后一直到文藝復(fù)興時(shí)期并沒有興起呢？說明基督教對科學(xué)還是有阻礙作用的。不過人類總是往前進(jìn)的，起碼基督教到后來逐漸和社會(huì)管理分開，同時(shí)在教堂里有一些牧師、傳教士能夠有時(shí)間、精力、地位來從事研究。但是從醫(yī)學(xué)來講，在大概近一千多年的時(shí)間里沒有什么發(fā)展。人們更多的是相信通過宗教來解決人的病痛，通過一些信仰和儀式，認(rèn)為那些是上帝的安排，所以實(shí)際上在這段時(shí)期傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是停滯的。只有在公元八到十二世紀(jì)之間，阿拉伯世界因?yàn)槌缟邢ＥD文化，做了大量的文獻(xiàn)翻譯工作，為文藝復(fù)興以后的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)創(chuàng)造了一些條件。
但是在中國，情況不一樣。中國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在儒、釋、道文化基礎(chǔ)上持續(xù)發(fā)展，儒家重視禮樂制度的建構(gòu)和人本思想，知識(shí)精英當(dāng)中“不為良相，即為良醫(yī)”蔚然成風(fēng)，當(dāng)時(shí)只要是讀書人都要讀醫(yī)書，一般都會(huì)看病。而以“人”為核心的人格修養(yǎng)對中醫(yī)倫理學(xué)和優(yōu)秀人格的形成產(chǎn)生了重要的影響。道家向來崇尚養(yǎng)生，包括以煉丹為起始，構(gòu)成我們傳統(tǒng)預(yù)防醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容。
佛教傳到中國以后，其實(shí)是被儒家文化滲透和漢化的。再加上一個(gè)重要的因素，是從軸心時(shí)代開始如果拿《黃帝內(nèi)經(jīng)》去和希波克拉底比較，拿張仲景去和蓋倫比較，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不在同一水平上的。我們今天去看張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》—我當(dāng)時(shí)去學(xué)中醫(yī)都是學(xué)過的，在今天還有非常大的實(shí)用價(jià)值—后人的實(shí)踐不斷證明這些醫(yī)學(xué)理論著述是有用的、正確的。
中國的東漢末期也像古羅馬一樣瘟疫流行，張仲景家族里的多數(shù)人被瘟疫奪走了生命，所以他下定決心攻克這個(gè)疾病，他在書里寫下的方子在那時(shí)候就已經(jīng)發(fā)揮很大的作用。直到我們國家1957年代流感大流行的時(shí)候，最后還是采用張仲景的白虎湯方子，取得了很好的效果。2003年非典型肺炎來臨時(shí)，我們?nèi)匀粎⒖紡堉倬昂蜏夭W(xué)派的理論，取得相當(dāng)好的效果。所以說，就同時(shí)期而言，中醫(yī)的水平遠(yuǎn)在古希臘羅馬古典醫(yī)學(xué)之上，在面臨瘟疫時(shí)能夠管用，所以老百姓相信中醫(yī)。
兩千多年以來中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的傳承創(chuàng)新和發(fā)展從來沒有停止過，即使在魏晉南北朝和金元時(shí)代，國家政治、社會(huì)極不穩(wěn)定之際，都出了醫(yī)學(xué)大家；甚至越是兵荒馬亂、越是疫病嚴(yán)重的時(shí)候，越是推動(dòng)中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。
但是西方后來有了現(xiàn)代科學(xué)，催生出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。文藝復(fù)興一是復(fù)古，吸收古希臘、羅馬醫(yī)學(xué)精髓，重新強(qiáng)調(diào)不能信神，要強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗(yàn)、觀察和理性；二是復(fù)活，也就是人文主義的復(fù)興，從神的桎梏中解放出來，“我是人，人的一切我應(yīng)該了解?！薄C(jī)械唯物論成為醫(yī)學(xué)發(fā)展新的理論基礎(chǔ)。此外，現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展也為醫(yī)學(xué)觀察和實(shí)驗(yàn)提供了工具，比如說列文虎克（Antonie Philips van Leeuwenhoek）發(fā)明的顯微鏡，就為觀察微生物，進(jìn)而觀察人體細(xì)微結(jié)構(gòu)提供了重要工具。所以從十五世紀(jì)以后，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一步一步向前發(fā)展。
我這里舉出一些階段性成果。1543年維薩里（Andreas Vesalius） 出版了《人體的構(gòu)造與機(jī)能》， 這與哥白尼（Nicolas Copernicus）的《天體運(yùn)行》同一年出版。這本書里可以說已經(jīng)對人的大體解剖結(jié)構(gòu)了解無遺。到了十七世紀(jì)，哈維（William Harvey）對循環(huán)系統(tǒng)的研究，證明了人體存在肺部小循環(huán)，血液在人體里是反復(fù)循環(huán)的，靜脈和動(dòng)脈是相通的等等，建立了在解剖基礎(chǔ)上人體功能的研究方法，發(fā)展出生理學(xué)。到十八世紀(jì)， 又建立起病理學(xué)。首先是莫爾加尼（Giovanni Battista Morgagni）通過解剖700多個(gè)病人尸體，發(fā)現(xiàn)人的很多疾病都在相應(yīng)器官有所表現(xiàn)，有了大體病理學(xué)。后來有人發(fā)現(xiàn)器官由各種組織形成，從組織層面能夠找到它的病理原因，于是就有了組織病理學(xué)。再后來發(fā)現(xiàn)組織由細(xì)胞組成，魏爾嘯（Rudolf Virchow）證明各種疾病都能在細(xì)胞層面找到病變，他發(fā)表《細(xì)胞病理學(xué)》，奠定了現(xiàn)代細(xì)胞病理學(xué)的基礎(chǔ)。微生物學(xué)的真正建立則是到了十九世紀(jì)，巴斯特（Louis Pasteur）首先證明腐敗的原理。本來列文虎克發(fā)明顯微鏡時(shí)，已經(jīng)能夠在一滴雨水里看到有那么難以想象之多的微生物，而巴斯特第一次闡明發(fā)酵和有機(jī)物腐敗都是由微生物形成的，而且將細(xì)菌和傳染病聯(lián)系了起來。到了十九世紀(jì)晚期，科赫（Robert Koch）在細(xì)菌學(xué)研究的方法上有新的突破。他發(fā)明了細(xì)菌的固體培養(yǎng)方法，而且能把細(xì)菌涂在玻璃片上，染色后在顯微鏡下進(jìn)行更細(xì)致的觀察，這些手段大大推進(jìn)了對于微生物和疾病關(guān)系的研究。當(dāng)時(shí)他也發(fā)現(xiàn)、分離和鑒定了很多種致病細(xì)菌，包括當(dāng)時(shí)危害最大的結(jié)核桿菌，通過病人的痰培養(yǎng)來診斷結(jié)核病。他還確定了科赫原則，根據(jù)四條原則去鑒定是不是某種微生物引起了某種特定疾病。一直到2003年非典流行，開始時(shí)曾對病原體做出過錯(cuò)誤的判斷，回過頭去看，就是因?yàn)闆]有完全遵循科赫制定的原則。免疫學(xué)也得到了大的發(fā)展。最早是用牛痘來預(yù)防天花，后來有越來越多的疫苗發(fā)明。而且經(jīng)過研究，發(fā)現(xiàn)人體免疫是與血清里很多成分，特別是抗體有關(guān)，即體液免疫；還與血液、淋巴、胸腺和骨髓里的各種細(xì)胞有關(guān)，即細(xì)胞免疫。對于自己身體里面出現(xiàn)的不正常細(xì)胞，例如癌細(xì)胞，也有殺滅作用。而如果它們錯(cuò)誤地把一些正常細(xì)胞認(rèn)作不正常的細(xì)胞，就出現(xiàn)自家免疫性疾病。最后是遺傳學(xué)，即解釋遺傳的奧秘。大家都知道孟德爾（Gregor Mendel）的偉大的工作。他通過雜交豌豆的性狀觀察，發(fā)現(xiàn)子體性狀與父本、母本的基因有關(guān)，而基因是可以分離而且自由組合的，并呈現(xiàn)一定的規(guī)律，即分離定律和自由組合定律。但基因到底是什么，孟德爾沒有搞清楚。孟德爾最終發(fā)表了論文，但沒有引起得到重視和承認(rèn)。直到二十世紀(jì)初，摩爾根（Thomas Hunt Morgan）在他的果蠅實(shí)驗(yàn)中證明不同基因分別存在于果蠅的4條染色體上，位于同一染色體上的基因連鎖在一起，作為一個(gè)單位進(jìn)行傳遞，而一對同源染色體上的不同等位基因之間可以發(fā)生互換，這就是繼孟德爾之后的遺傳學(xué)第三條定律：基因連鎖和互換定律。孟德爾和摩爾根發(fā)現(xiàn)的上述發(fā)現(xiàn)，奠定了遺傳學(xué)的基礎(chǔ)。 與此同時(shí)期，有很多學(xué)者分別深入到南美洲、非洲等地的一些原始部落里，尋找純遺傳相關(guān)的疾病，觀察患者染色體的變化，發(fā)現(xiàn)了相當(dāng)多的遺傳性疾病是與染色體上某一部位基因的改變是有關(guān)系的。
1953年沃森（James Watson）和克里克（Francis Crick）闡明了染色體的基本結(jié)構(gòu)是DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)，從此遺傳學(xué)發(fā)展突飛猛進(jìn)，醫(yī)學(xué)研究進(jìn)入分子層面。分子生物學(xué)的興起，使我們得以對染色體上的DNA分子進(jìn)行有目標(biāo)的切割、連接、擴(kuò)增乃至編輯。1990年美國宣布啟動(dòng)人類基因組計(jì)劃，到2002年，30億個(gè)堿基對測序圓滿完成。然后單核苷酸多態(tài)性、表觀基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)等研究日新月異，直到美國前總統(tǒng)奧巴馬提出建立精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，就是依據(jù)患者基因分子變化來診斷疾病，并且針對這些變化進(jìn)行個(gè)性化的靶向治療。這樣的目標(biāo)非常宏偉，但對這個(gè)名稱我從來是反對的。從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)一直到現(xiàn)在，醫(yī)生看病從來都追求精準(zhǔn)，精準(zhǔn)程度也在不斷提高，但是離真正精準(zhǔn)，距離還很遠(yuǎn)。現(xiàn)在分子生物學(xué)有了長足進(jìn)展，人對自己身體里面DNA的結(jié)構(gòu)、功能和在疾病時(shí)的變化有了更多了解，但如果要完全依靠基因改變來診斷和治療非單基因遺傳性疾病，至少從我個(gè)人看來，距離還太遠(yuǎn)，還看不到能夠解決的方法。如果有機(jī)會(huì)的話，可以專門對此開展討論。
當(dāng)然，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展中，預(yù)防醫(yī)學(xué)的地位也很重要。預(yù)防醫(yī)學(xué)的發(fā)展是從傳染病的調(diào)查和研究開始的。比如1854年倫敦霍亂大流行的時(shí)候，約翰·斯諾發(fā)現(xiàn)某個(gè)區(qū)域的死亡居民很多，多數(shù)都住在一個(gè)水井周圍，大家都喝來做那口井的水，最后把這個(gè)地方的水井關(guān)了，這個(gè)地方的霍亂死亡就大大減少了。從這樣基本的公共衛(wèi)生調(diào)查開始，后來又發(fā)展到流行病學(xué)，把統(tǒng)計(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)等等綜合起來。今天，預(yù)防醫(yī)學(xué)已經(jīng)得到了前所未有的發(fā)展。
如上所述，醫(yī)學(xué)科學(xué)在文藝復(fù)興以后、隨著現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展，進(jìn)展非常迅速，可以說到十九世紀(jì)的中葉，醫(yī)學(xué)理論已經(jīng)突破許多障礙，達(dá)到相當(dāng)高的水平。然而，一直到十九世紀(jì)后半葉，臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)仍然嚴(yán)重滯后。當(dāng)時(shí)在西方，臨床上并沒什么多少辦法治病，只有通過出汗、放血、通便等落后的辦法來治療病患，基本上沒有化學(xué)合成藥物可用。草藥還是有的，但也遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有我們中醫(yī)藥那么發(fā)達(dá)。正規(guī)的藥物有什么呢？汞劑是主要的一種，用的是氯化亞汞，俗稱“藍(lán)色藥丸”。那個(gè)時(shí)候不管是什么病，能給的只有這個(gè)藥，可想而知是什么樣的效果了。換了當(dāng)今的醫(yī)藥管理局制度，對汞劑使用肯定是不會(huì)被批準(zhǔn)的，因?yàn)橹亟饘偈怯卸镜?，?dāng)時(shí)也不知道治好了多少人，又治死了多少人。值得一提的倒是鴉片。鴉片用得比較早，十六世紀(jì)人類就開始知道用它來止痛、止瀉、止咳嗽。當(dāng)時(shí)是天然的，到了十九世紀(jì)才能把其中的生物堿提煉出來作為藥物。直到1864年、1869年、1888年，才先后能夠化學(xué)合成巴比妥酸、水合氯醛和索佛那三種用于催眠、鎮(zhèn)靜的藥物。所以那個(gè)時(shí)候醫(yī)生看病主要不是靠藥物，而是靠安慰。除此之外，確實(shí)還有用一些別的方法治病的，比如說骨折復(fù)位，是有人做的；對感染切開排膿，是有人做的；甚至于膀胱結(jié)石，也是有人開刀取的，等等。但對這些大家都不認(rèn)為是醫(yī)學(xué)，這是匠人干的事，是理發(fā)師干的事。實(shí)際上直到1700年，法國才同意把外科醫(yī)生和理發(fā)師的行業(yè)協(xié)會(huì)分開，原來都是在一起的。人們認(rèn)為只有高貴的人才能當(dāng)醫(yī)生，醫(yī)生是“動(dòng)嘴不動(dòng)手”的，而那些匠人并不是醫(yī)生。那個(gè)時(shí)候沒有麻藥，做手術(shù)，你看這幅油畫上描述的截肢手術(shù)，是要有那么多人壓著病人做的。我們傳說中的關(guān)公刮骨療毒，那是華佗做的，那時(shí)還有麻沸散—可能關(guān)公沒有那么偉大，因?yàn)橛腥A佗。但是那個(gè)時(shí)候的西方人要截肢只能這么干。大家看當(dāng)時(shí)設(shè)備刀具倒是各色俱全，但這些外科治療不是屬于醫(yī)生做的。十九世紀(jì)四十年代拔牙已經(jīng)有局部麻醉了， 但直到1864年， 美國的麻省總醫(yī)院（Massachusetts General Hospital）才真正做了第一例麻醉下的外科手術(shù)，再后來才知道手術(shù)器械和手術(shù)中怎么消毒，從而避免手術(shù)后感染。
一直到十九世紀(jì)七十年代第二次工業(yè)革命后，科學(xué)與技術(shù)才開始廣泛合作。從此醫(yī)學(xué)突飛猛進(jìn)，臨床醫(yī)學(xué)取得了爆發(fā)性進(jìn)展。我們今天到醫(yī)院里去看病，幾乎所有用到的藥物和技術(shù)都是在二十世紀(jì)才發(fā)展起來的。我們隨便挑幾個(gè)例子來看。1895年發(fā)現(xiàn)倫琴（Wilhelm Conrad R?ntgen）射線，幾年以后就有了第一例X光檢查。發(fā)展到今天，和計(jì)算機(jī)技術(shù)結(jié)合，有了CT。還有了PET，有了PET和CT的結(jié)合，可以把人體里面的病變看得那么清楚，甚至于膀胱里面一個(gè)幾毫米大的腫塊都能夠發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確定位。
從藥物來講，從青霉素、磺胺藥的發(fā)現(xiàn)開始，化學(xué)合成和生物制藥工業(yè)越來越快地發(fā)展。美國FDA（食品和藥品管理局） 僅2015年就批準(zhǔn)45種新藥上市，現(xiàn)在待批的藥物有4000多種，僅僅癌癥靶向藥就有1000多種在等候?qū)徟?/span>
自從麻醉和消毒問題解決以后，外科學(xué)就不斷取得突破。首先建立了體外循環(huán)方法，心臟直視手術(shù)才有可能進(jìn)行。顯微外科從中國1963年的斷手再植手術(shù)開始，真正在臨床上取得了實(shí)踐。現(xiàn)在十個(gè)手指給接起來、手指頭和腳趾頭接起來，都習(xí)以為常，不少縣醫(yī)院都可以做這樣的手術(shù)了。后來外科又有了進(jìn)一步的發(fā)展。我們某一個(gè)器官壞掉修不好了，再換一個(gè)別人的器官放上去，也就是器官移植，開創(chuàng)了替代外科。不僅器官移植，細(xì)胞也可以移植，比如通過骨髓移植、外周干細(xì)胞移植、臍帶干細(xì)胞移植等來治療白血病。外科手術(shù)以前都是要開刀，我們以前叫外科手術(shù)都是叫“開刀”?，F(xiàn)在不一定了，有微創(chuàng)手術(shù)，不需要在身體上切個(gè)大口子，只需要打一個(gè)小窟窿，在顯微鏡下操作。甚至采用機(jī)器人，開展更為精準(zhǔn)的手術(shù)。
生物工程則是工程學(xué)和醫(yī)學(xué)的結(jié)合，有一系列的應(yīng)用，比如說人工心臟瓣膜。人的心臟一天要跳10萬次，而且一生中不可以休息。所以人工心瓣膜的材料以及工藝要求非常高，現(xiàn)在做得越來越好。而且近來在好多情況下已經(jīng)不用打開心臟，而是通過血管導(dǎo)管放進(jìn)去。腎壞掉了，如果不能做移植，那就用個(gè)機(jī)器，在體外過濾掉血液中的代謝廢物，也就是平時(shí)說的血液透析，靠此可以存活好多年?，F(xiàn)在人類甚至可以改變自己的生殖了，連傳宗接代的事也由醫(yī)學(xué)來承擔(dān)了。我們國家現(xiàn)在有4000萬個(gè)不孕不育者，輔助生育成為了一個(gè)很大的行業(yè)，最近又出來代孕的事情。干細(xì)胞，我們可以定向地誘導(dǎo)它生成我們需要的細(xì)胞用于治療?；蛞部梢员痪庉嬃?，比如肥胖的大鼠，把瘦基因給轉(zhuǎn)進(jìn)去，
它就會(huì)變瘦。
醫(yī)院本身也發(fā)生了根本性的變化。十九世紀(jì)以前的醫(yī)院屬于慈善機(jī)構(gòu)，功能主要不是治療病人，而是用來收容、濟(jì)貧、庇護(hù)、隔離。傳染病發(fā)生時(shí)，那里反倒成了傳染病的集散地。十九世紀(jì)后期由于外科麻醉、消毒問題解決以后，好多病需要做手術(shù)了，后來又發(fā)明了各種各樣的大型醫(yī)療設(shè)備，家里面看病是不行了，看病都得到醫(yī)院里去。所以到二十世紀(jì)，醫(yī)院大發(fā)展，成了人們看病主要的地方。
總結(jié)我剛才講的醫(yī)學(xué)歷史發(fā)展過程，實(shí)際上講到兩種醫(yī)學(xué)：一是在軸心時(shí)代產(chǎn)生的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，二是從現(xiàn)代科學(xué)出現(xiàn)以后發(fā)展起來的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。無論是在中國還是西方，都只有這兩種醫(yī)學(xué)，但是發(fā)展的軌跡不同。這張圖片中，藍(lán)色線條是指傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，紅色線條是指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。細(xì)的是指西方國家，粗的指是中國。大家可以看到，西方國家從軸心時(shí)代開始，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)大的發(fā)展，但是到了基督教興起以后迅速衰落，只是在阿拉伯世界有過一個(gè)小峰，然后一直是處于衰敗狀態(tài)。但是到1500年以后，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)產(chǎn)生，并迅速發(fā)展。請注意，我在前面一段劃的是虛線，旨在表明在那段時(shí)期里面，醫(yī)學(xué)科學(xué)飛速地發(fā)展，但是技術(shù)沒有結(jié)合上去。到了十九世紀(jì)后期以后，技術(shù)的加入使得臨床醫(yī)學(xué)如虎添翼，得到飛速發(fā)展。
而在我們中國，和西方國家相比，我們的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)要高明得多；而且從軸心時(shí)代往后，從來沒有停止過發(fā)展。在漢和魏晉，以及唐宋金元有兩個(gè)更大的發(fā)展。但是到了民國時(shí)期，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)突然下跌，有一段時(shí)期甚至于有人建議不準(zhǔn)看中醫(yī)，盡管建議沒有被采納，但是人們越來越只相信現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。在我國，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展只有百年的時(shí)間，但新中國成立后，急起直追，從速率來看比西方還要快，當(dāng)然從高度來看還是落后于西方。請大家再回過頭來看傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，西方的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)那條曲線在2000年以后還有點(diǎn)翹尾巴起來。為什么？我等會(huì)兒要講，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)盡管那么快發(fā)展，但仍解決不了很多人的疾病問題，使得不少人轉(zhuǎn)向信仰，他們相信“替代醫(yī)學(xué)”--說得好聽一點(diǎn)是“替代醫(yī)學(xué)”，說得不好聽是“另類醫(yī)學(xué)”，相信的人越來越多。而在新中國成立以后，一直強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)并重和中西醫(yī)結(jié)合，所以中醫(yī)事業(yè)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)也有了一個(gè)快速發(fā)展，但是跟現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是沒法比的?？傮w趨勢來看，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無論是在西方還是中國，乃至在世界的所有地方，都在飛速發(fā)展。那么它還會(huì)走向何方呢？那樣迅速的發(fā)展速率還會(huì)持續(xù)嗎？它還會(huì)到達(dá)多高的程度呢？
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)盡管得到那么快的發(fā)展，但是它在疾病面前依然是很無能的。從傳染病來看，艾滋病疫苗至今造不出來，藥物僅對部分病人有遏制發(fā)展的作用。埃博拉、寨卡等新病毒不斷出現(xiàn)，流感到現(xiàn)在每年都會(huì)有兩種抗原組合的新類型流感（包括禽流感）流行。在中國，手足口病居然成了發(fā)病率首位的傳染病，而且越來越高。以前有特效藥治療的結(jié)核病、瘧疾，現(xiàn)在抗藥性越來越強(qiáng)。麻疹、猩紅熱，像我們小時(shí)候幾乎非常普遍的，后來基本見不到了，但現(xiàn)在又開始流行。血吸蟲病--毛主席曾寫過《送瘟神》--我們通過大搞群眾運(yùn)動(dòng)已經(jīng)基本消滅，但現(xiàn)在死灰復(fù)燃。2004年到2013年，我們國家的傳染病的發(fā)病率每年凈增5.9%。在非洲等一些經(jīng)濟(jì)落后的國家，傳染病還仍然是主要的死亡原因。對抗菌素的耐藥發(fā)生得非常迅速。說到底，人跟微生物要去對抗的話，誰比誰強(qiáng)呢？一定是微生物，因?yàn)槲⑸锏倪z傳基因，從適應(yīng)性上看要比人先進(jìn)。為什么這么說？它幾天一代，甚至幾小時(shí)一代，每換一代，基因就有適應(yīng)性突變的可能；而我們?nèi)祟愐?0年才遺傳一代，一般要到生育新一代的時(shí)候基因才可能有新的組合，基因適應(yīng)性比微生物差得多。所以在微生物面前，對傳染病的防控，人類絕對不能盲目樂觀。
上個(gè)世紀(jì)80年代美國曾經(jīng)誓言到二十世紀(jì)末要征服癌癥，到現(xiàn)在非但沒有征服，癌癥病人反而越來越多，對惡性癌癥仍然束手無策。癌癥到底是什么原因引起的，到現(xiàn)在還搞不清楚。乃至約翰霍布金斯大學(xué)的教授前年和最近兩次發(fā)表研究論文，提出癌癥三分之二是由細(xì)胞傳代過程中基因隨機(jī)突變而生，就像上帝投骰子，投到誰就是誰，呵呵。
冠心病和腦卒中已經(jīng)成為我們國家首位的死亡原因，每年每十萬人中有272人死于這兩種病。精神性疾病也越來越多，我們小的時(shí)候都從來沒有聽說過自閉癥，現(xiàn)在挺常見了，這個(gè)病不是人為編造出來的，真得很痛苦、很嚴(yán)重。抑郁癥，如果我們現(xiàn)場做一個(gè)調(diào)查，依照10個(gè)標(biāo)準(zhǔn)自己打分，估計(jì)至少會(huì)有三分之一的人會(huì)被認(rèn)為有抑郁癥。老年癡呆，只要你活得足夠長，差不多的人都會(huì)得。所以對于在這些人類主要的疾病，我們都還沒有好的辦法。
了解上述醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史后，再來看什么是醫(yī)學(xué)，就比較容易理解了。醫(yī)學(xué)的屬性可以歸結(jié)為科學(xué)性、人文性和社會(huì)性三個(gè)方面。
2．醫(yī)學(xué)的科學(xué)性
對于科學(xué)性，實(shí)際上我在上面介紹醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程時(shí)已經(jīng)都講到了，這里再強(qiáng)調(diào)一下它的復(fù)雜性和不確定性。人體是一個(gè)巨復(fù)雜系統(tǒng)，具有自組織性：也就是說人出生，那么多器官、那么多組織系統(tǒng)、細(xì)胞、分子，它們是自然形成一個(gè)有機(jī)整體的，自動(dòng)組織起來有條不紊地工作；而且它有自穩(wěn)態(tài)性，即使遭受破壞，它也會(huì)很快自己取得一個(gè)新的平衡，具備巨大的自穩(wěn)能力；它還是開放性的，對所有的機(jī)械系統(tǒng)來講，內(nèi)部的熵都隨著時(shí)間而增加，內(nèi)部分子和原子的紊亂性也會(huì)不斷增強(qiáng)；而唯有生命系統(tǒng)內(nèi)部的熵可以不隨時(shí)間而變，需要時(shí)還可以降低，因?yàn)樗梢酝ㄟ^特殊機(jī)制從外界獲得負(fù)熵；它是有時(shí)態(tài)性的，任何時(shí)候我們的機(jī)體都在變化，沒有一刻是相同的。直至目前，現(xiàn)代科學(xué)還沒有破解這個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)的有效方法。
當(dāng)前，面對這樣一個(gè)特殊的巨復(fù)雜生命系統(tǒng)，當(dāng)前主導(dǎo)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的還是還原論模式，這樣的研究模式有兩方面的局限性。
第一是還原“路漫漫，何時(shí)了”。我們從人體組織還原到細(xì)胞，從細(xì)胞還原到分子，現(xiàn)在已開始向原子方向還原，大家可能看到施一公教授（清華大學(xué)生物學(xué)教授、副校長）實(shí)驗(yàn)室關(guān)于結(jié)構(gòu)生物學(xué)研究成果的報(bào)道，他們采用最先進(jìn)的電子顯微鏡，可以分辨到足夠小的距離，再通過先進(jìn)的計(jì)算方法，觀察到某些重要蛋白質(zhì)分子里原子的活動(dòng)變化。下一步呢？需要還原到量子？我們對身體里的分子還只是看到其中的很小很小一部分呢。前不久我和王曉東（北京生命科學(xué)研究所所長）教授交流，他說，對于醫(yī)學(xué)，看到分子已經(jīng)足夠解決問題了。但我們回顧歷史，我們的前人當(dāng)時(shí)看到人體的內(nèi)部器官結(jié)構(gòu)的時(shí)候就認(rèn)為已經(jīng)夠了，后來說要到組織，再后來又說不行，要到細(xì)胞，現(xiàn)在到了分子，說還不能解決，還在不斷地還原。再看對于我們身體的調(diào)節(jié)機(jī)制，先看到神經(jīng)，后來知道有內(nèi)分泌，后來了解到，神經(jīng)遞質(zhì)和內(nèi)分泌物質(zhì)是通過細(xì)胞上的受體分子把信號(hào)傳導(dǎo)給靶細(xì)胞，受體分子被激動(dòng)后，通過細(xì)胞內(nèi)多條路徑，幾十、上百個(gè)信號(hào)分子的改變，最后把信號(hào)再傳達(dá)到基因表達(dá)系統(tǒng)或蛋白質(zhì)調(diào)節(jié)系統(tǒng)，引起細(xì)胞反應(yīng)。這些已經(jīng)夠復(fù)雜了，更復(fù)雜的是，信號(hào)分子間瀑布式傳遞的、網(wǎng)絡(luò)化的化學(xué)反應(yīng)是怎么組織起來的呢？存在不存在非物質(zhì)的信息呢？中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)是什么呢？沒有人能否定中醫(yī)針灸的作用，但有沒有經(jīng)絡(luò)呢？經(jīng)絡(luò)看不見摸不著，究竟是什么么呢？還原真是無窮無盡啊。
還原論模式的第二個(gè)局限，是還原以后幾乎不太可能把它整合起來；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)取得的進(jìn)步部分是碰運(yùn)氣讓還原取得的成功。還原到越細(xì)，整合越困難。為什么？因?yàn)橄到y(tǒng)一旦被分割，會(huì)喪失信息，還原程度越高，信息產(chǎn)生的失真越嚴(yán)重。而現(xiàn)代科學(xué)到現(xiàn)在沒有建立在描述整體狀態(tài)的體系。我們分解以后看到的，再清楚，也不是我們?nèi)梭w真實(shí)工作狀態(tài)。另外我們生命具有不確定性，表現(xiàn)為隨機(jī)性、偶然性。牛頓的時(shí)候認(rèn)為這個(gè)世界上所有的事物都是可確定、可量化的，到了發(fā)現(xiàn)量子以后科學(xué)家才認(rèn)識(shí)到世界上真的還有不可確定的東西。人體具有很大的不確定性，我們能不能做到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)呢，這是一個(gè)理論問題。
隨還原論模式而來，產(chǎn)生了一個(gè)臨床實(shí)踐問題，就是學(xué)科分割越來越細(xì)，分了外科以后還要分胸外科、神經(jīng)外科、普外科、骨科，分了內(nèi)科以后還要分心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、血液科、呼吸科等等，即使在普外科里，還要分肝膽胰、腸胃等等。我舉個(gè)例子。我曾經(jīng)在課堂上問大家，肚子疼去醫(yī)院掛什么號(hào)？多數(shù)同學(xué)認(rèn)為掛內(nèi)科，我說：“錯(cuò)”。按醫(yī)院一般規(guī)定，肚子疼一律先掛普外科號(hào)，肚子疼歸外科管。等你到了外科，醫(yī)生慣例問你腹部什么地方痛，然后用手壓那個(gè)地方，問你痛不痛；再突然把手放開，再問你痛不痛，如果答復(fù)都是否定的，那好，不歸外科管，去內(nèi)科。到了內(nèi)科，會(huì)讓你去消化內(nèi)科，消化內(nèi)科醫(yī)生看了，會(huì)讓你先去做個(gè)心電圖，首先要排除一下心臟病，因?yàn)樾募∪毖矔?huì)表現(xiàn)為肚子疼，如果心電圖比較復(fù)雜，得請心內(nèi)科醫(yī)生過來看看；如果是女同志小腹部痛，那得去婦產(chǎn)科看一下；婦產(chǎn)科檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常，很可能會(huì)讓你去骨科看一看，因?yàn)榧怪鶈栴}也會(huì)表現(xiàn)為腹痛。骨科大夫會(huì)讓你去拍個(gè)CT，如果沒有問題，好，回普外科去，這不，轉(zhuǎn)一圈，又回到了普外科。病人在醫(yī)院了被這么折騰，真的很痛苦，能滿意嗎？我看上海第六人民醫(yī)院拍攝的記錄影片，一個(gè)急癥外傷病人送進(jìn)急癥室，工作人員讓去掛六個(gè)科的號(hào)，因?yàn)椴∏闋可娴?個(gè)科。這是怎么造成的呢？是我們還原論研究模式反映到臨床醫(yī)學(xué)造成的?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)界已經(jīng)看到了這個(gè)問題，中國工程院副院長樊代明7倡導(dǎo)建立“整合醫(yī)學(xué)”。肚子疼將來能不能成立一個(gè)“肚子疼科”呢？再分別成立頭痛科、腰背痛科？似乎也不行，這是個(gè)難題。
還有一個(gè)麻煩的事，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)碰到了循證醫(yī)學(xué)的困境。我們現(xiàn)在進(jìn)步了，看病要有證據(jù)，這是現(xiàn)代科學(xué)的態(tài)度，但是我們不可能等到所有的問題都搞清楚，有了足夠的證據(jù)才看病，因此現(xiàn)在很多病還是憑醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來看的。當(dāng)然醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)并不限于個(gè)人，還包括集體的經(jīng)驗(yàn)。我們現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有一個(gè)好處，跟傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)不一樣，有醫(yī)生共同體組織。很多病都是醫(yī)學(xué)會(huì)或者某某學(xué)會(huì)的成員坐在一起討論，把各自的經(jīng)驗(yàn)湊起來，制定出一個(gè)臨床指南，然后大家在臨床實(shí)踐中遵守，但這并不是嚴(yán)格意義上的循證醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)必須通過臨床流行病學(xué)研究，統(tǒng)計(jì)出按某個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，診斷準(zhǔn)確率是多少？治療有效率是多少？但現(xiàn)在還不完全能做到。
有一項(xiàng)研究表明，醫(yī)生開的59%處方中包含無效治療（根據(jù)《英國醫(yī)學(xué)雜志》制定的“臨床標(biāo)準(zhǔn)”）。即使經(jīng)過臨床流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)得到循證結(jié)果，也還只是群體概率，應(yīng)用到每一個(gè)病人的時(shí)候，究竟是在這個(gè)概率之內(nèi)，還是概率之外，還是需要醫(yī)生的大量經(jīng)驗(yàn)來補(bǔ)充，最后做出判斷。所以說，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)即使發(fā)展到現(xiàn)在，臨床決策依然無法完全依靠現(xiàn)代科學(xué)的實(shí)證與量化分析，仍然需要傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的整體觀和經(jīng)驗(yàn)性方法。誠如威廉.奧斯勒（Sir William Osler）所說，“行醫(yī)是一種以科學(xué)為基礎(chǔ)的藝術(shù)?！?/span>
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)除了剛才講的科學(xué)屬性問題，還要在價(jià)值觀上思考更根本的問題，也就是我要講的醫(yī)學(xué)的另外兩個(gè)屬性——人文屬性和社會(huì)屬性。
3．醫(yī)學(xué)的人文屬性
關(guān)于醫(yī)學(xué)的人文屬性我準(zhǔn)備講三點(diǎn)。第一，醫(yī)學(xué)的價(jià)值既有客觀標(biāo)準(zhǔn)又有主觀標(biāo)準(zhǔn)?？陀^上說現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展延長了壽命，大大改善了我們的生活質(zhì)量，以及對生產(chǎn)力對經(jīng)濟(jì)和社會(huì)產(chǎn)生了巨大的推動(dòng)作用。我們大家都在享受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展所帶來的好處，否則我們的生活絕對沒有現(xiàn)在那么舒坦，大家會(huì)承受更多的病痛。如果回到只有汞制劑的時(shí)代，只有放血療法的時(shí)候，大家設(shè)想在過去的一年里會(huì)有多少痛苦，我們都應(yīng)該感恩現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的巨大發(fā)展。但事實(shí)上人們主觀上的價(jià)值判斷卻不完全與此平行。二十世紀(jì)以前的醫(yī)生，作為家庭朋友的成分不比醫(yī)學(xué)專業(yè)人員成分要少，那時(shí)候大家非常珍視相互間親密的信任關(guān)系。這張油畫是一個(gè)醫(yī)生去家里看病的情景，他一定先向老祖母問好，跟家庭成員打招呼，摸摸小孩的頭，拉拉近乎，然后再去給病人切脈診病，完了以后才決定開出“病人所喜歡的藥物”。醫(yī)生知道他們的處方大多是沒有效果的，他們多數(shù)時(shí)間只是坐下來聆聽病人的病痛，除了給予病人那些通過咨詢獲得的心理支持以外，別無辦法。而另外一頭，病人并不期待家庭醫(yī)生能創(chuàng)造奇跡。慣見生死之事，“生有何歡、死有何懼”呢？沒有不滿意的?，F(xiàn)在，盡管醫(yī)學(xué)的發(fā)展給大家?guī)砟敲炊嗪锰?，但是人心不足。正如《劍橋醫(yī)學(xué)史》的作者羅伊.波特（Roy Porter）所說：“在西方世界，人們從來沒有活得那么久，活得那么健康，醫(yī)學(xué)也從來沒有這么成就斐然。然而矛盾的是，醫(yī)學(xué)也從來沒有像今天這樣招致人們強(qiáng)烈的懷疑和不滿?！?/span>
此外，在不同的情況下，醫(yī)學(xué)的價(jià)值判斷和主觀偏好都會(huì)有所不同。經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平越高，生活條件越好的人群，對醫(yī)學(xué)的需求與期待越高，對醫(yī)學(xué)的滿意度反而越低。不同年齡階段對健康的理解和對醫(yī)學(xué)的依賴程度不同，對醫(yī)學(xué)的價(jià)值體會(huì)也不同。還有非常重要的一點(diǎn)，就是人們對生活、生命理解的不同，也會(huì)對醫(yī)學(xué)價(jià)值產(chǎn)生非常不同的標(biāo)準(zhǔn)。如果對生命到底是怎么回事了解得比較深入，對生死比較想得開，也就是有更多人文情懷的人，對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不至于產(chǎn)生不符合實(shí)際的過高要求，也因會(huì)活得瀟灑一點(diǎn)。
醫(yī)學(xué)的人文屬性，第二點(diǎn)表現(xiàn)在醫(yī)生既治病，又治心。這方面現(xiàn)在大家已經(jīng)講得比較多，由于時(shí)間關(guān)系我講得簡單一些。醫(yī)生看病真的不光要關(guān)注病，關(guān)注人的心太重要了，因?yàn)樾睦硪蛩卦谌说慕】诞?dāng)中太重要了。恐懼容易產(chǎn)生癌癥，癌癥會(huì)引起恐懼。很多癌癥病人，不發(fā)現(xiàn)則已，一發(fā)現(xiàn)很快就被嚇?biāo)懒?。統(tǒng)計(jì)研究，50%的癌癥病人有抑郁性心理障礙。更不要說功能性的疾病，如癔病什么的，純粹由心理因素造成。我有幾位親戚朋友，婚后多年沒有孩子，年齡越來越大，非常著急。我介紹他們到大夫那里就診，檢查后沒有發(fā)現(xiàn)什么不正常，大夫又做了一些安慰工作，結(jié)果不久都懷孕生了孩子。我從前在農(nóng)村基層當(dāng)醫(yī)生時(shí)，條件很差，但效果不錯(cuò)，很多病人是我安慰好的。我從不會(huì)看病到會(huì)看病，后來越來越受大家歡迎，技術(shù)提高是一個(gè)因素，但與我越來越注重安慰病人，知道如何去安慰病人，有很大的關(guān)系。再看得深一些，疾病的根本危害在于傷痛，而傷痛都只是主觀的感覺，心靈是我們的歸宿，所以病人最需要的永遠(yuǎn)是關(guān)愛和照顧。特魯多（E.L.Trudean）醫(yī)生說得好：“醫(yī)生有時(shí)去治療，常常去幫助，總是去安慰?！边€有一位西方哲人說得好，如果你不注意去溝通、不會(huì)溝通的話，那么你知道的一切都無關(guān)緊要。醫(yī)生首先要會(huì)跟別人溝通。大家對技術(shù)的盲目樂觀，拉遠(yuǎn)了醫(yī)患之間的心理距離。我們的醫(yī)生過于相信技術(shù)和設(shè)備，現(xiàn)在醫(yī)生看病，頭也不抬，問病人一句哪里不舒服，就開出一大堆化驗(yàn)單，或者X光、CT檢查單子，查完再來看，病人能滿意嗎？大家現(xiàn)在越來越認(rèn)識(shí)到這個(gè)問題，最近提出發(fā)展“敘事醫(yī)學(xué)”（narrative medicine），要求醫(yī)生看病不單單要關(guān)注病人的疾病怎么發(fā)生，什么原因，還要關(guān)注他心里怎么想、經(jīng)濟(jì)狀況如何，家屬是什么樣的反應(yīng)等等，這些都必須包含在醫(yī)生看病的范圍里。
正因?yàn)楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)還不能解除很多病痛，而又過分傲慢，使得“另類醫(yī)學(xué)”有了復(fù)活的機(jī)會(huì)?，F(xiàn)在英國“另類醫(yī)生”類別下的注冊人比全科醫(yī)生還多。前幾年美國做了統(tǒng)計(jì)，找“另類醫(yī)生”看病的人數(shù)已經(jīng)超過了在診所里看病的全科醫(yī)生。
醫(yī)學(xué)人文屬性的第三點(diǎn)，就是醫(yī)學(xué)有邊界。醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，人們對醫(yī)學(xué)的期望不斷提高，加上現(xiàn)代科學(xué)具有的意志自由的秉性，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)已經(jīng)被賦予了過度的使命。比如醫(yī)學(xué)生活化：手術(shù)美容是一個(gè)典型的代表?，F(xiàn)在每天有幾百家醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)開張（同時(shí)也有大量倒閉），很能賺錢。我們北醫(yī)三院就專門為手術(shù)美容設(shè)置一個(gè)科室。美容是該歸醫(yī)學(xué)管嗎？人人成了雙眼皮是好事嗎？壯陽和脫發(fā)也成了醫(yī)學(xué)的事。變性，你想做女人，就可以把你變成女人。甚至男性更年期也被算成了一種病，等等。這些原本屬于生活的事都被納入了醫(yī)學(xué)的范圍。又比如衰老研究：醫(yī)學(xué)是為了人能夠更健康地生活，但是現(xiàn)在有人開始研究怎么能防止老，甚至有人宣稱到二十一世紀(jì)末，人就可以不老了。大家想想，世界上人人都長生不老的話，將有多可怕。最近，著名科學(xué)雜志相繼發(fā)表論文，報(bào)道已經(jīng)至少已經(jīng)找到兩種蛋白質(zhì)，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證明輸入這類蛋白質(zhì)，就能延緩衰老。還有臨床試驗(yàn)表明把年輕人的血液輸入給年人，可以起到“返老還童”的效果。
這樣的醫(yī)學(xué)研究方向到底應(yīng)該不應(yīng)該繼續(xù)？我想這是一個(gè)哲學(xué)命題。又比如抗拒死亡：病人已經(jīng)到了臨終階段，但我們還要他活一天好一天。在我們的危重病房里，有三分之二的人只是多活了幾天、幾周到一個(gè)月，還有病人在沒有神志中多活五年，十年。這樣的治療給病人帶來的只是痛苦，這樣維持生命到底有沒有意義？我們在有些場合還能聽到人類要征服疾病的口號(hào)。如果說，沒有疾病，還有沒有生命？反過來，有哪一種生命是沒有疾病的呢？我想這些都是哲學(xué)的命題。
關(guān)于醫(yī)學(xué)有邊界，我想重點(diǎn)講一點(diǎn)，是我近年來講得比較多，比較容易造成誤解，也不太容易形成共識(shí)的，就是我們的醫(yī)學(xué)現(xiàn)在經(jīng)常把“危險(xiǎn)因素”當(dāng)成“疾病”來治療?，F(xiàn)在國人的慢病越來越多，確實(shí)如此。高血壓，成人患病率27.8%，2.9億人（請大家注意區(qū)分患病率和發(fā)病率，患病率是指當(dāng)下有這個(gè)病的人占總?cè)藬?shù)的百分比；發(fā)病率是指每年每十萬人中有多少人得了這個(gè)?。?，高血脂更不得了，成人中40%的人是高血脂，4.3億人。糖尿病好一點(diǎn)，成人患病率為11.8%，1.1億人?；剡^頭去看，高血壓1979年的時(shí)候患病率是5.5%，1991年7.7%，2002年17.7%，現(xiàn)在27.8%。糖尿病在80年的時(shí)候是1%，現(xiàn)在11.6%。短時(shí)間內(nèi)我們國家慢病的患病率上升了這么多?？膳掳桑靠膳?。要不要認(rèn)真對待？要。那么我們來具體分析一下，怎么來認(rèn)真對待。再下去，按照這樣的速率的話，我們會(huì)不會(huì)人人或者多數(shù)人都成為高血壓、多數(shù)人有高血脂呢？下面我們來具體分析一下。高血壓人群跟沒有高血壓人群相比，冠心病和卒中10年里面發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高3倍；我們對高血壓人群采取降壓治療，可以降低30%冠心病和卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；還有，西方發(fā)達(dá)國家，比如美國和北歐國家，對高血壓人群實(shí)施廣泛治療后，冠心病和中風(fēng)的發(fā)病率顯著下降。下降到什么水平呢，下降到跟我國差不多，因?yàn)樗麄冊瓉砘疾÷侍撸晃覀兡卦瓉肀人偷枚?，現(xiàn)在正節(jié)節(jié)升高。
按照這樣一些證據(jù)，高血壓要不要治療呢？現(xiàn)在統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)是對高血壓要知曉；不僅知曉，還要治療；不僅治療，還要真正把血壓降下來。那么這樣做有多大意義呢？我們國家高血壓人群冠心病和卒中的發(fā)生率升高三倍對吧？關(guān)鍵在于不是所有高血壓都會(huì)得冠心病和卒中。它的機(jī)會(huì)是多少呢，100個(gè)有高血壓的人在未來10年內(nèi)，即使不治療，只有5.6個(gè)人會(huì)得冠心病和卒中，而另94.4個(gè)人，十年內(nèi)都沒事。那么降低30%的發(fā)病率，是啥意思呢？就是由5.6%降為3.9%，就是說100個(gè)有高血壓的人，服用降壓藥物來控制血壓，十年里面，一百個(gè)人里面只有1.7個(gè)人受益。這比我2014年在科協(xié)聯(lián)會(huì)上講的時(shí)候升級了，那時(shí)候我說100人有4到5個(gè)人受益，但按照最新研究數(shù)據(jù)，在我國十年風(fēng)險(xiǎn)率只有5.6%，因此，降30%意味著100個(gè)人里只有1.7個(gè)人受益，而服用降壓藥可能產(chǎn)生副作用，還要化不少錢，真可謂“寧可錯(cuò)殺一百、不可漏放一個(gè)”。但是到底還要不要做呢？還要做。為什么呢？因?yàn)楝F(xiàn)在沒有替代它的更好的指標(biāo)。不過我認(rèn)為高血壓絕對不是一個(gè)理想的指標(biāo)。為什么呢，因?yàn)楦哐獕喝巳旱霉谛牟〉膸茁侍?，不太危險(xiǎn)。如果我們能把高血壓人群里再分一分，你的高血壓風(fēng)險(xiǎn)高，他的高血壓風(fēng)險(xiǎn)低，因此你要治療，他不一定需要治療，這個(gè)邏輯可以成立吧？有幸現(xiàn)在這個(gè)主張?jiān)絹碓奖会t(yī)學(xué)界所認(rèn)同。對高血壓人群要分類，比如說，血壓升高的程度、年齡大小、性別、是不是同時(shí)有高血脂或/和糖尿病，抽煙不抽煙、有沒有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等等，綜合打分，根據(jù)不同危險(xiǎn)程度采取不同的治療措施。
下面再提一個(gè)問題，高血壓降到什么水平最好？這張圖是最新研究成果，左邊是收縮壓對冠心病發(fā)病的影響，右邊是收縮壓對腦卒中發(fā)病的影響。年齡越大風(fēng)險(xiǎn)越高，但是不管哪個(gè)年齡，血壓越高，發(fā)病率越高。問題在于圖上呈現(xiàn)的都是直線，不是拋物線。大家仔細(xì)看，拿130mmHg跟120mmHg比，風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)明顯増高了，140比130更高，150又比140更高。那標(biāo)準(zhǔn)為什么要定140呢？去年轟動(dòng)了，美國完成了一個(gè)叫SPRINT的臨床試驗(yàn)，把高血壓人群的收縮壓降到120mmHg以下，顯示與傳統(tǒng)降到140mmHg相比，冠心病和卒中的死亡率明顯下降。實(shí)驗(yàn)原定計(jì)劃還沒結(jié)束，就宣布可以得出結(jié)論了，即應(yīng)該把收縮壓降到120mmHg以下。盡管后來有不少學(xué)者認(rèn)為該項(xiàng)研究中存在不少問題，對結(jié)論有分歧，但對血壓降得越低越好，只要不低于120mmHg,多數(shù)人還是不否認(rèn)的。還是請大家看這個(gè)圖，年齡大的人，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯増高，但是血壓高低程度的影響反而小了，因?yàn)榧词箾]有高血壓，冠心病和卒中的發(fā)生率已經(jīng)大大增高，從這一點(diǎn)看對高血壓老年人，降壓意義反而更小。所以把降血壓治療的門檻和治療的目標(biāo)定在哪里確實(shí)是一個(gè)復(fù)雜的問題。這里除了醫(yī)學(xué)因素外，還有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)學(xué)的因素。
最近唐金陵、胡永華等在《中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表一篇研究論文。我們國家在2000年的時(shí)候?qū)Ω哐獕?、高血脂、高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)做了一次改變，正常血壓由原來160/95mmHg變成了世界統(tǒng)一的140/90mmHg,血脂標(biāo)準(zhǔn)由原來的6.2mmol/L降為5.7mmol/L,血糖標(biāo)準(zhǔn)由原來的7.8mmol/L降為7.0mmol/L。論文分別采用2002年和2009年的臨床流行病學(xué)資料，比較新、老標(biāo)準(zhǔn)下的患病率。結(jié)果顯示，2002年拿舊標(biāo)準(zhǔn)去算，高血壓8.21%，高血脂1.71%，高血糖1.43%；但是用新標(biāo)準(zhǔn)的話就成了19.18%，3.53%，2.66%。由于標(biāo)準(zhǔn)的提高，三者合起來的患病率擴(kuò)大了120%。2009年老標(biāo)準(zhǔn)下三者的患病率分別為11.89%，9.34%和4.29%，而新標(biāo)準(zhǔn)下三者的患病率分別為24.78%，18.36%和6.55%，三者合起來的患病率擴(kuò)大了95%。算起來，由于入病的門檻降低，使得我們國家從2002年到2009年三者的總患病人數(shù)多出了3.59億人。假設(shè)這些人都得到了治療，增加的藥費(fèi)每年是2710億元，占10年政府投入衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)4800億元的56%。這個(gè)圖是另外一個(gè)比較老的資料，上世紀(jì)90年代后期美國人高膽固醇血癥標(biāo)準(zhǔn)由240mg/dl降到200mg/dl時(shí)，患者增加了4200萬人。美國40歲以上的美國人，有四分之一還多的人在服用他汀類藥物。
由此，我對醫(yī)學(xué)邊界問題有這樣的思考，對不對，請大家討論。經(jīng)過幾百萬年的進(jìn)化，猿才轉(zhuǎn)化為直立人，腦容量由200-300ml增加到600-900ml立方厘米。從那以后到現(xiàn)在，又過了近200萬年，人類的脊柱仍然還沒有完全適應(yīng)直立行走，到中年以后極大多數(shù)人都不得不忍受腰背疼痛，頸脖僵硬的苦惱。十幾萬年前我們進(jìn)化到了智人，腦容量擴(kuò)大到1200-1400ml。七萬年前，智人產(chǎn)生了認(rèn)知革命，而到今天，人類的腦容量并沒有進(jìn)一步的增加。智人從狩獵采集文明到農(nóng)業(yè)文明花了6萬年，從農(nóng)業(yè)文明到工業(yè)文明花了1萬年，而從工業(yè)社會(huì)到信息社會(huì)濫觴只用了幾百年時(shí)間。人類文明的進(jìn)步，使生活條件不斷改善，總體上改善了人類的健康，延長了壽命。但生活方式在短時(shí)期里發(fā)生如此巨大而迅速的變化，體內(nèi)基因來不及隨之改變，身體進(jìn)化遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)文明進(jìn)化，由此帶來包括慢病在內(nèi)的一系列健康問題。
對此，人類除了坦然接受外，重要的是盡力改善生活方式，而不應(yīng)把主要責(zé)任賦予醫(yī)藥。就像高血壓、高血脂和糖尿病人群，在我國改革開放后井噴式增加，這是因?yàn)槲覀兊捏w力活動(dòng)減少了，吃的多了，擔(dān)心的事情比以前多了，隨著選擇的增多，郁悶也更多了，這些都是很顯然的。由文明發(fā)展，生活方式改變帶來的問題，為什么要通過吃藥去解決它呢？唯有采取更加適應(yīng)的生活方式，才能從根本上解決問題。要不然就只能坦然接受。
總之，人們對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不滿，不是因?yàn)樗乃ヂ?，而是因?yàn)樗牟?；不是因?yàn)樗龥]有作為，而是因?yàn)樗恢螘r(shí)為止。人們因?yàn)槌删蜕隽税谅推?，因無知而變得無畏，因恐懼而變得貪婪。常常忘記醫(yī)學(xué)從哪里來，是如何走到今天的，缺乏對醫(yī)學(xué)的目的和要到哪里去的思考。
4．醫(yī)學(xué)的社會(huì)屬性
最后我講一下醫(yī)學(xué)的社會(huì)屬性。第一，醫(yī)學(xué)和其它諸多社會(huì)因素緊密相關(guān)，共同影響健康。醫(yī)學(xué)是在跟社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展水平是緊密相關(guān)的，同時(shí)呢它也跟其它的那么多因素，包括生活方式、生活環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)環(huán)境等等，一起來決定人們的健康，而這些又有更多的因素來控制它。第二，醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展要顧及社會(huì)倫理。由醫(yī)療技術(shù)發(fā)展引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用快速增長，超過了社會(huì)經(jīng)濟(jì)和個(gè)人的承受能力。我們國家衛(wèi)生費(fèi)用，1994年是1761億元，到了2014年是2.5萬億元，增加了20倍，年均增長16.2%，其中68%是源于財(cái)政的支出和社會(huì)支出，醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用占到衛(wèi)生費(fèi)用的62%。現(xiàn)在我們還在承諾繼續(xù)增加投入，我國人口多，還不富裕，老年社會(huì)又提前到來，國家財(cái)政和社會(huì)投入首先應(yīng)該保證廣大群眾的基本健康需求，這是出于對社會(huì)公平的考慮。目前，對醫(yī)學(xué)發(fā)展的享用程度還受著身份和社會(huì)地位比較嚴(yán)重的影響。就拿我們的醫(yī)療保險(xiǎn)制度來說，城市職工和城鄉(xiāng)居民分別進(jìn)入兩個(gè)不同的醫(yī)保系統(tǒng)，兩者間待遇差別很大；即使是城市職工醫(yī)保，在不同地區(qū)、不同單位，醫(yī)藥報(bào)銷水平也有很大差別，這些都會(huì)加重社會(huì)的不公平。而當(dāng)我們的醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展時(shí)，不僅迅速增加醫(yī)療費(fèi)用的支出，而且可能進(jìn)一步影響醫(yī)療資源分配的不公平。一個(gè)新的技術(shù)出來，往往相當(dāng)昂貴，醫(yī)保不能報(bào)銷，或者只能報(bào)銷很小一部分，這時(shí)候往往只有富人和有權(quán)的人能夠享用，這就增加了社會(huì)不公。醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展還會(huì)影響到社會(huì)心理。當(dāng)對一種疾病所有人都沒有辦法的時(shí)候，大家也認(rèn)了；但當(dāng)對一種疾病有了辦法，而只有一部分人能享用、另一部分人享用不起時(shí)，所產(chǎn)生的負(fù)面社會(huì)心理效應(yīng)是巨大的。如果我們的醫(yī)學(xué)技術(shù)沿著“用更昂貴的治療方法，治療更少數(shù)人疾病”的方向發(fā)展，對整個(gè)社會(huì)而言是有害的。第三，資本驅(qū)動(dòng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展。健康產(chǎn)業(yè)已經(jīng)成為支柱產(chǎn)業(yè)，醫(yī)療工業(yè)產(chǎn)值占GDP在發(fā)達(dá)國家已經(jīng)達(dá)到15%，我們國家雖然還只占4%，但發(fā)展速度很非常快，年均增長達(dá)到21.8%。奧巴馬聲稱人類基因組計(jì)劃產(chǎn)生出巨大的經(jīng)濟(jì)效益，因?yàn)檫@項(xiàng)計(jì)劃每投入$1就產(chǎn)出了$260美元，這里面包括賺了很多其他國家的錢，包括中國，大家只要去看我們國家買了多少美國產(chǎn)的測序儀，算算花了多少錢，就能明白。醫(yī)藥行業(yè)在我國已經(jīng)成為資本投入的熱點(diǎn)。大量資本不僅投向醫(yī)藥和醫(yī)用耗材的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域，而且開始投向醫(yī)院。這些無可非議。但有一個(gè)地方到我到現(xiàn)在弄不太明白，就是我們不少國有資本開始投資收購公立醫(yī)院。拿國家口袋里面的錢去收購國有的醫(yī)院，而且辦非營利性醫(yī)院，不知有什么意義？既然是國有資本，它也是資本，而資本是要追逐經(jīng)濟(jì)利益的，怎么從非營利性醫(yī)院去收回經(jīng)濟(jì)效益呢？為什么不能換一種做法，把這部分資本收回，按財(cái)政渠道去增加政府的醫(yī)藥衛(wèi)生投入呢？
資本是一柄雙刃劍，一方面它能刺激市場的活力，為發(fā)展提供更多財(cái)力，增強(qiáng)機(jī)構(gòu)工作的動(dòng)力，另一方面也有其負(fù)面效應(yīng),例如容易促進(jìn)過度診斷和治療?，F(xiàn)在已經(jīng)成立了不少民營的體檢連鎖企業(yè)，大家可以看看那些體檢公司做的廣告，正在大力推廣的體檢項(xiàng)目，還有包括會(huì)員制在內(nèi)的促銷行為，開展的很多都是沒有意義的檢查，不少時(shí)候其實(shí)只是讓我們花更多的錢，而產(chǎn)生更多的郁悶和煩惱?，F(xiàn)在好多基因測序公司一次收幾萬元錢，聲稱可以破解你的“生命密碼”，結(jié)果什么意義都沒有。有些干細(xì)胞和免疫治療，沒有經(jīng)過批準(zhǔn)，已經(jīng)在地下大量地盛行，武警醫(yī)院事件就是其中一例。
藥物研發(fā)和生產(chǎn)也有逐利傾向。曾經(jīng)有一個(gè)時(shí)期，各種變相的新藥在我國大量產(chǎn)生，同樣一個(gè)藥，改一個(gè)不同的名稱，改一下劑量，就成了新藥，就是看誰能活動(dòng)，能鉆空子就能上市，然后就能賺錢。此外，不斷有性價(jià)比不合理的新藥大量上市。2013年美國FDA自曝批準(zhǔn)上市的抗癌藥物75%無效；去年美國癌癥研究所專家評價(jià)2009年以來批準(zhǔn)的83個(gè)抗癌藥物“基本不靠譜”。即使公認(rèn)成功的靶向藥物，也對癌癥并沒有治愈作用，它們只能使一部分有對應(yīng)基因突變的病人延長平均幾個(gè)月的壽命，以及在生存期內(nèi)的生活質(zhì)量有所提高，但價(jià)格都非常昂貴，造成極重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。再以降壓藥為例，近30年來上市了那么多的新藥，都很貴，但它們的療效與90年代我國自主研發(fā)上市的“北京降壓零號(hào)”相比，并沒有顯著差別，這是經(jīng)過2002年正規(guī)臨床流行病學(xué)研究證實(shí)了的。“北京降壓零號(hào)”很便宜，盡管這些年價(jià)格有所提高，也還只要一元多錢一片，也就是說，一年治療高血壓只需化幾百塊錢，而如果用國外研發(fā)的那些新藥，這些錢只夠治療一、二十天。當(dāng)然不同藥物都會(huì)有各自更好的適應(yīng)癥，那些新藥對某些高血壓人群的針對性和副作用上可能有優(yōu)越性，但就普遍意義上的性價(jià)比而言，現(xiàn)在“北京降壓零號(hào)”未能推廣使用，顯然是不利于保證基本醫(yī)療和社會(huì)公平的。
此外，資本的浸潤，也助長藥品耗材流通領(lǐng)域的腐敗?，F(xiàn)在我們經(jīng)過努力，終于實(shí)現(xiàn)了公立醫(yī)院的醫(yī)藥分開的改革，取消了藥價(jià)提成，成果應(yīng)該肯定。但當(dāng)前過高的藥價(jià)更主要是在藥物流通過程中產(chǎn)生的，這方面的改革始終難以推動(dòng)，原因在什么地方？原因在腐敗，在于強(qiáng)大利益集團(tuán)的瘋狂抵制。我國現(xiàn)在有一支巨大的醫(yī)藥代表隊(duì)伍，已經(jīng)形成一個(gè)由集團(tuán)軍、地方軍構(gòu)成的系統(tǒng)，就是打不掉，到現(xiàn)在為止，還有醫(yī)生能夠得到醫(yī)藥代表送來的回扣，根源在哪里呢？我們電視上的某些養(yǎng)生節(jié)目里也常常能看到對藥品的廣告和過分的宣傳。
值得提出的是，資本還在浸淫著我們的學(xué)術(shù)。最近我看到一篇題為“醫(yī)學(xué)雜志背后的幽靈”的文章，揭露藥廠“幽靈人”炮制論文，然后請專家在學(xué)術(shù)刊物署名發(fā)表的真相?！睹绹t(yī)學(xué)雜志》前不久做過一次調(diào)查，把問卷發(fā)給九百多位醫(yī)學(xué)專家，回收到六百多份，其中有11%的專家承認(rèn)曾經(jīng)為“幽靈人”代過名字，在刊物上發(fā)表。不同的著名的刊物比例不同，譬如著名的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》就有11%的被調(diào)查專家承認(rèn)在它上面為“幽靈人”發(fā)過論文。這種腐蝕作用是巨大的，這些論文在權(quán)威刊物發(fā)表以后，很容易轉(zhuǎn)變?yōu)槲覀兊尼t(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。一篇這種論文的作用可能會(huì)超過一萬個(gè)醫(yī)療代表的負(fù)面作用。藥企通過支持學(xué)術(shù)活動(dòng)來影響臨床醫(yī)學(xué)的現(xiàn)象現(xiàn)在非常普遍。我們只要去看那些收費(fèi)最貴的會(huì)場，包括我們北京雁棲湖APEC會(huì)址和杭州G20會(huì)址，都常有我們的醫(yī)學(xué)會(huì)議在那里召開。他們有錢在那些地方開會(huì)，因?yàn)楸澈蠖加兴幧藤澲?。這些贊助表面上看并沒有直接利益沖突的證據(jù)，但都有間接的目的，都在影響著我們醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)方向。
上面舉的這些例子都是醫(yī)學(xué)的社會(huì)屬性所決定的。最后，我想提出一個(gè)還不太成熟的看法。我認(rèn)為，互聯(lián)網(wǎng)加大數(shù)據(jù)加人工智能的技術(shù)有可能大大促進(jìn)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的整合，迎來人類醫(yī)學(xué)發(fā)展的第三個(gè)階段，也就是說在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以后出現(xiàn)一種全新的醫(yī)學(xué)。這是因?yàn)槿斯ぶ悄馨l(fā)展到現(xiàn)在階段，已經(jīng)能夠進(jìn)行自主深度學(xué)習(xí)，它不僅僅能用傳統(tǒng)信息技術(shù)對海量數(shù)據(jù)進(jìn)行收索、整理、邏輯分析來得出結(jié)論，而且能通過黑箱原理總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在一定程度上根據(jù)類似意識(shí)的功能做出判斷。就以IBM的沃森（Watson）人工智能平臺(tái)為例，它可以在17秒內(nèi)閱讀3000多本醫(yī)學(xué)專著、25萬篇論文、6萬多次實(shí)驗(yàn)數(shù)
據(jù)以及10萬多份臨床報(bào)告。IBM與美國斯隆-凱特琳癌癥中心合作給沃森輸入醫(yī)院100多年來的癌癥臨床資料，以及基于美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)而編制的治療指南，加上美國44件醫(yī)療機(jī)構(gòu)的癌癥病例。訓(xùn)練后，沃森結(jié)合已經(jīng)建立的知識(shí)庫，在1000多例患者的實(shí)驗(yàn)中，對99%的病例提出了與分子腫瘤專家團(tuán)相同的治療方案，在30%的病例中，還發(fā)現(xiàn)了癌癥專家錯(cuò)過的一些細(xì)節(jié)。
沃森的這種深度學(xué)習(xí)能力及其判斷能力，是我們以前難以想象的，也是我們醫(yī)生、甚至醫(yī)生的群體都不可能做到的。它不僅能夠把海量的已有知識(shí)數(shù)據(jù)集中在它那里加以分析，更加令人吃驚的是，它可以通過跟著醫(yī)生，模仿和重復(fù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)式看病來進(jìn)行學(xué)習(xí)。
醫(yī)生的看病中有很多經(jīng)驗(yàn)性的、感性的、只能意會(huì)不能言傳的、說不出來道不明的模糊意識(shí)過程。但是就像下圍棋一樣的，沃森可以跟一百個(gè)、一千個(gè)、一萬個(gè)著名醫(yī)生看一萬個(gè)病例，然后像下圍棋那樣自己再去重復(fù)幾百萬遍，由此做出出錯(cuò)的機(jī)會(huì)極少的判斷。
我們現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的弊病跟傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相比就是缺乏整體觀，而且難以對人體和疾病巨復(fù)雜系統(tǒng)進(jìn)行整合，但是基于互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)收集基礎(chǔ)上的人工智能技術(shù)，能使醫(yī)學(xué)對現(xiàn)代科學(xué)所得還原性研究結(jié)果的綜合能力大大增強(qiáng)，也使大量經(jīng)驗(yàn)性觀察結(jié)果得到最快最全面的收集、評判和應(yīng)用，所以能為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)合提供可行路徑。有人說人工智能可以在知識(shí)上集成，但它永遠(yuǎn)也不可能有人的意識(shí)，也不可能有感情，而“醫(yī)乃仁術(shù)”，看病是有感情的事業(yè)。這是事實(shí)，所以我同意人工智能確實(shí)無法完全替代醫(yī)生看病，人類第三階段醫(yī)學(xué)也不可能是完美的，但與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和當(dāng)前的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比，可以是全新的、更加美好的。
順帶說到情感，人工智能能不能最后發(fā)展到具備情感，還是見仁見智，但它現(xiàn)在至少已經(jīng)能做到討人喜歡了，比如微軟的小冰聊天機(jī)器人，它根據(jù)聊天人的問題和口氣，就能判斷出你的心思，并給予你希望得到的回答，讓你喜歡與它聊。我們現(xiàn)在的好醫(yī)生不也經(jīng)常在這么做嗎？總之，我認(rèn)為醫(yī)學(xué)必將在不長的時(shí)期內(nèi)發(fā)生根本性的變革。這里我愿意引用《連線》雜志主編凱文.凱利的一句話：“雨滴匯入山谷的具體路徑是不可預(yù)測的，但它的大方向是必然的”。
總而言之，醫(yī)學(xué)具有科學(xué)屬性，人文屬性和醫(yī)學(xué)屬性，我們不能忘記醫(yī)學(xué)的初心，醫(yī)學(xué)是人類情感和人性的表達(dá)，她的目的在于維系人類自身的價(jià)值，保護(hù)自身的生產(chǎn)能力。
我原來沒有講過這個(gè)題目，原本希望能一個(gè)小時(shí)講完，結(jié)果講了兩個(gè)小時(shí)又十分鐘，還沒講清楚。真可謂“道可道，非常道。名可名，非常名。無名，萬物之始，有名，萬物之母，恒無欲也，以觀其妙，恒有欲也，以觀其微。此兩者，同出而異名：同謂之玄，玄之又玄，眾妙之門?！毙灾v不清；玄，所以吸引人；玄，所以永無止境。最后還只能向大家提出這個(gè)問題：醫(yī)學(xué)到底是什么？希望引起大家的討論，謝謝。
（袁旻君、李拉整理）
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